MIOMECTOMIA
La miomectomía es la intervención quirúrgica mediante la cual se extirpan los miomas uterinos, también denominados «fibroleiomiomas», «leiomiomas», «miofibromas» o «fibroides».
La miomectomía deja el útero intacto y por lo tanto es el tratamiento preferido para eliminar los miomas en la mujer que busca tener hijos. La capacidad de lograr el embarazo aumenta con la miomectomía, pero no está garantizada. En función del tamaño y la ubicación de las incisiones, cabe la posibilidad también de que después de una miomectomía se necesite una cesárea para el parto.
La miomatosis uterina es el tumor benigno más frecuente en el aparato genital femenino. La prevalencia es de hasta el 50 % en algunas poblaciones y los síntomas aparecen con mayor frecuencia durante la paramenopausia. La mayoría de las mujeres con miomatosis uterina no requieren tratamiento alguno ya que los miomas son frecuentemente asintomáticos, sin embargo cuando son sintomáticos la miomectomía es una opción valedera como tratamiento conservador.
Síntomas de los miomas
Los síntomas de los miomas son:
- Hemorragias profusas durante la menstruación
- Menstruaciones dolorosas
- Pérdidas de sangre durante todo el mes
- Anemia (carencia de glóbulos rojos)
- Dolor de vientre y de espalda
- Estreñimiento y aumento de la producción de orina
- Subfertilidad y abortos espontáneos
Diagnóstico de los miomas uterinos
La mayoría de los miomas se diagnostican con una ecografía vaginal. Si el mioma se encuentra cerca de la cavidad uterina o se proyecta hacia su interior, normalmente se solicita una histerosalpingografía o una sonohisterografía para obtener una imagen más clara de su disposición en el útero.
Miomectomía abdominal
La miomectomía abdominal es una intervención quirúrgica en la cual se extirpan los miomas a través de una incisión practicada en el abdomen, normalmente en sentido horizontal (paralela a la cintura). La operación requiere de 2 a 3 días de hospitalización.
En la miomectomía abdominal se extirpan todos los miomas observables y se reconstruye el útero. Es frecuente asimismo teñir el cuello uterino con azul de metileno para verificar que las trompas son permeables antes de proceder a la miomectomía.
Riesgos de la miomectomía abdominal
La miomectomía abdominal comporta algunos riesgos, a saber:
1. Hemorragias
2. Infecciones
3. Lesiones en otros órganos internos
4. Posibilidad de tener que proceder a una histerectomía (menos del 1% de las veces)
Conviene consultar al médico o a la enfermera si después de la operación la paciente tiene fiebre o dolor abdominal, o si se infecta la incisión quirúrgica.
Convalecencia tras una miomectomía abdominal
La mayoría de las pacientes regresan al trabajo al cabo de 4 semanas, aunque la recuperación completa puede tardar 6 semanas.
En ocasiones se administra leuprorelina (Lupron®) o cetrorelix (Cetrotide®) unos días antes, medicamentos que sirven para reforzar las células sanguíneas, en preparación de la intervención, y reducen los miomas, facilitando su resección.
Miomectomía histeroscópica
La miomectomía también puede realizarse con acceso histeroscópico; la miomectomía histeroscópica se practica en el ámbito ambulatorio y sirve para eliminar miomas pequeños de la cavidad uterina (submucosos).
Los miomas que se proyectan en más de un 50% pueden extirparse a través del cérvix con un resectoscopio, un histeroscopio provisto de un asa cortante que se hace pasar por el histeroscopio hasta el interior del útero y que sirve para eliminar de raíz el mioma de la pared uterina, mediante energía eléctrica de alta frecuencia que coagula o corta el tejido.
Convalecencia tras la miomectomía histeroscópica
La intervención tiene lugar en el quirófano del hospital o en una clínica quirúrgica con anestesia local o general. Como es de carácter ambulatorio, la paciente recibe el alta el mismo día y lo normal es que vuelva al trabajo el día siguiente.
Conviene que consulte al médico o la enfermera en caso de fiebre o dolor abdominal después de la miomectomía histeroscópica.
Miomectomía laparoscópica
La cirugía laparoscópica es la que se realiza a través de pequeñas incisiones externas y se sirve de una cámara de fibra óptica para orientar al cirujano por el interior del cuerpo. Es habitual en intervenciones ginecológicas.
Los miomas adheridos a la parte externa del útero por un tallo («miomas pedunculados») o los miomas superficiales que se ubican cerca de la superficie externa («miomas subserosos») son los más fáciles de extirpar mediante laparoscopia. En cambio, los que crecen dentro de la pared uterina («miomas submucosos») son más difíciles de eliminar mediante laparoscopia y es más habitual que se proceda a la miomectomía con acceso abdominal.
Instrumental
MORCELADOR
COLPOTOMIA VS MORCELACIÓN
Se publica en abril de 2001, un estudio retrospectivo de un total de 168 pacientes sometidas a ML entre enero de 1992 y enero de 2000. Este fue realizado en dos comunidades hospitalarias: en Seattle y en Taiwan. Se comparó el tiempo operatorio de ML realizando en algunos casos una colpotomía posterior para extracción de la pieza y en otros morcelación de la misma. Se estimó asimismo la pérdida sanguínea según la utilización de coagulacion monopolar o bisturí harmónico.
La edad promedio de las pacientes fue de 31.6 años, las indicaciones de la cirugía fueron esterilidad primaria, esterilidad secundaria, menometrorragia, dismenorrea, o tumoración ecografica.
De las 168 pacientes se realizaron 165 ML, en el 87 % se realizó colpotomía y en el 13 % morcelación. Un caso debió convertirse a laparotomía por sangrado y dos finalizaron en histerectomía.
La coagulación monopolar se utilizó en el 68% de los casos y el bisturí harmónico en el 32 %.
El tiempo promedio para las pacientes en las que se realizó colpotomía fue 144 minutos, comparado con 168 minutos en aquellas en que se realizó morcelación. La diferencia fue estadísticamente significativa con una p = .027
La pérdida de sangre con el bisturí harmónico fue menor que con el monopolar con una p < .01
57 de las pacientes lograron un embarazo luego de la cirugía, 22 de las cuales tenían antecedentes de esterilidad.
Este estudio sugiere que la pérdida sanguínea es menor con el bisturí harmónico que con coagulación monopolar sumado al hecho que la colpotomía insume menor tiempo operatorio que la morcelación (4).
Afirmando este hecho, se publica en agosto de 2002 el seguimiento de 19 pacientes a los que se les realizó ML en Croasia, extrayéndose el mioma por colpotomía posterior con éxito no reportándose complicaciones. Los autores concluyen que es un método seguro, eficaz y que no aumentan los costos de la cirugía (5).
En contraposición hay quienes consideran la colpotomía como innecesaria, y proponen la morcelación. Argumentan que la colpotomía expone a la paciente a numerosos riesgos como ser: infección, lesión de órganos vecinos, adherencias, dispareunia, formación de granulomas, y compromiso de la fertilidad por aumento de adherencias en el fondo de saco de Douglas.
 | Figura 5 - Morcelador electrónico de 12 mm Steiner y Storz, y otro de 15 mm Gynecare Johnson & Johnson (extraído de Milad) |
PROTOCOLO DE INSTRUMENTACIÓN
Posición: decúbito supino
Anestesia: peridural, raquídea o general.
Elementos
- paquete de ropa
- compresas
- rollos abdominales
- lápiz del monopolar
Insumos
- guantes estériles
- gasas
- torundas o maní
- aseptojeringa
- apósito abdominal
- adherente
- cuando hay cáncer se debe llevar otros insumos como:
- tubos de ensayo estériles o frascos para patología
- baja lenguas
- laminas de vidrio
Suturas
- catgut cromado 2 o 1 de ½ circulo de 35 mm .
- catgut cromado 2/0 o 0 de ½ circulo de 35mm.
- poliglactin 910 1 de ½ circulo de 35 mm .
- catgut simple 2/0 de ½ circulo de 35 mm .
- polímero de polipropileno o polímero de poliamida 2/0 o 3/0 aguja recta de Keith de 60 o 65 mm o de 3/8 de circulo curva cortante.
- Mb 20-10
Soluciones
- solución salina estéril.
Instrumental
- canasta mayor o general o de laparotomía adulto
- canasta para histerectomía abdominal
- separador de O’sullivanO’Connor.
- valvas maleables
- cuando hay cáncer se debe llevar
- separadores de deaver.
- separador redondo
- pinza de míster
- pinzas Kelly adson
- canasta vascular
Equipos:
- unidad monopolar con placa.
- unidad de aspiración.
ARREGLO DE MESA DE HISTERECTOMIA ABDOMINAL
“ARREGLO DE IZQUIERDA A DERECHA”
“ARREGLO DE IZQUIERDA A DERECHA”
MESA DE MAYO
- MB 4,3
- Tijera de metzembaum y tijera de mayo
- Pinzas Kelly curva
- Pinzas Rochester curva
- Pinzas allis
- Pinzas de disección con y sin garra
- Separador de farabeuf
MESA DE RESERVA
- Canasta de instrumental con compresas
- Compresas con porta ajugas mas suturas y sonda de Foley
- Riñoneras o cocas
- Paquete de ropa
- Pinzas de campo
- Gasas
- Guantes
- Separador de deaver y valvas maleables
- Pinzas heanney
- Pinzas Kelly adson
- Pinzas Babcock
- Pinzas de foaster con torundas
- Separador abdominal o de o” Sullivan con sus valva
TECNICA QUIRURGICA
1. Incision en la piel y tejido celular subcutáneo con Mb 4 hoja 20 se realiza hemostasia con pinza Kelly curva y electro cauterio o con catgut cromado 2/0.
2. Se pasan los dos separadores de farabeut para separar la grasa y visualizar las fascia, se repara con 2 pinzas Kelly curvas o allix y se crea un ojal con Mb 4 hoja 20 el cual se amplía con tijera de metzembaum hacia cada lado o hacia arriba y abajo.
3. Quedan expuestos el musculo recto anterior, el cual se disvulsionan manualmente o se seccionan con tijera de tejido.
4. Se visualiza el peritoneo el cual se repara con dos pinzas de Kelly curva y se secciona con tijera de tejido, se llega a la cavidad abdominal y el cirujano inspecciona el útero y sus anexos.
5. Se pasa el separador de O’ Sullivan con las valvas cerradas y hacia abajo a fin de lograr una mejor exposición de la cavidad abdominal, en este punto se le da posición de trendelemburg a la paciente, luego se pasan los rollos ginecológicos húmedos (se pasan abiertos uno por vez), seguido de la valva ancha del separador para rechazar las asas intestinales y luego una de las valvas angostas para rechazar la vegija.
6. Se toma el útero con el histerolabo o se realiza de una vez el pinzamiento del ligamento redondo junto con istmo de la trompa y el ligamento uteroovaricos con dos pinzas de heanney, Rochester o kocher curva, se seccionan con tijera de metzembaum y se liga con sutura absorbible (cromado) calibre 2 o 1 de ½ circulo y se corta el hilo con tijera de mayo.
7. Con tijera de metzembaum y pinza de diseccion se secciona lo que queda del ligamento ancho y el repliegue peritoneal besico-uterino, luego se diseca pasando una torunda montada en una pinza Rochester recta o foaster para realizar diseccion roma y reparar la vegija de la serosa del cerviz, también se puede hacer digitalmente, con una compresa húmeda o con gasas enrolladas en los dedos, teniendo precaución que se devuelva.
8. Se pinzan las arterias uterinas con pinza de heanney, Rochester o kocher y se seccionan con tijera de tejido, se sutura con cromado 2 o 1de ½ circulo y se corta con tijera de mayo.
9. Algunos ginecológicos seccionan a nivel del istmo la serosa uterina posterior, descendiéndola hasta el nacimiento de los ligamentos útero sacros, pinzándolos con heanny, Rochester o kocher, cortándolo con tijera de tejidos y ligándolos con cromado de 1 o 2 de ½ círculo.
10. Se toman los ligamentos cardinales con pinza heanny a cada lado y se secciona con tijera y se liga con cromado 2 o 1 (nuevo) montado en un porta aguja largo, se pasa Kelly para reparar ese punto a cada lado.
11. Luego se pinza la cúpula vaginal por debajo del cuello uterino con heanney se secciona con tijera de metzembaum o con Hb 10 mango 3 largo o 7, se recibe el útero en una riñonera o en una compresa y se ubica hacia un extremo de la mesa donde no estorbe.
12. Se pasan pinzas allix para reparar el orificio de la cúpula vaginal, se pasa el porta agujas largo para que con los puntos reparados se realice el cierre de la cúpula vaginal, con puntos separados o continuos algunos cirujanos dejan un espacio de medio centímetro para que en caso de que haya hematoma de cúpula, drene por allí.
13. Se pasa pinza de babcock para reparar el ovario y se realiza cierre uniendo los remanentes peritoneales del ligamento ancho de lado y lado con puntos continuos de cromado 2/0 pasando por encima de cúpula, al unir en ese sitio el peritoneo pre-vesical con el peritoneo detrás de la cúpula, se revisa la hemostasia.
14. Se realiza lavado de cavidad, se retiran las valvas, se sacan los rollos, se hace conteo y se le informa al cirujano si el conteo esta completo.
15. Se realiza cierre de planos.
Peritoneo parietal: cromado 2/0 de ½ circula punta redonda de 25 mm .
Músculo: cromado 2/0 de ½ circulo punta redonda de 25 mm
fascia: poliglactin 910, 1 de ½ circulo punta redonda de 25 mm
Tejido celular subcutáneo: catgut simple 2/0 de ½ circulo punta redonda de 25 mm .
Piel: Prolene o nylon 2/0 o 3/0 recta de keith de 60-65 mm o curva de 3/8 punta cortante.
Manipulador uterino
El manipulador uterino se inserta para
antevertir el útero y delinear la parte posterior y
anterior de la vagina. Los manipuladores sencillos
y prácticos como la cánula de Cohen y los dilatadores
de Hegar pueden emplearse junto con unas
pinzas de tentáculo. Para la cirugía mayor, como
es el caso de la histerectomía y la endometriosis
rectovaginal, se requiere de manipuladores más
sofisticados y eficaces. Nosotros utilizamos el modelo
Clermont-Ferrand que nos permite movilizar
el útero, identificar los fórnix vaginales y realizar
el cierre de la vagina con relativa facilidad
(figura 9).
Disección del uréter
El conocimiento del trayecto anatómico de los
uréteres es importante para evitar la mayor complicación
de la HL que es la lesión de este, siendo
del orden del 1%.17
Reich6,12 inicia la cirugía con la identificación
de los uréteres y su movilización usualmente en el
borde de la pelvis. Su disección requiere la reflexión
medial del rectosigmoides, para exponer
los vasos ováricos y los uréteres, ya que ellos cruFigura
9. Manipulador uterino. (Tomada de Operative
Gynecologic Laparoscopy Principles and Techniques.
Nezhat CR, et al. McGraw-Hill, Inc, Ed, New York, 1995)
la histerectomía laparoscópica por un solo puerto quirúrgico como una nueva técnica en Cuba
Estrategia quirúrgica: el sitio de introducción de la aguja de Veress y del trócar para el laparoscopio se realiza por la región umbilical. Usamos el método cerrado para realizar la entrada, aunque existen otras técnicas para realizarla. Una vez realizado el neumoperitoneo y la introducción del trócar de 12 mm, se introduce a través de este último un laparoscopio quirúrgico de 12 mm, con un solo canal de trabajo de 6 mm. Se realiza una laparoexploración de la cavidad abdominal para evaluar las características del útero y anejos, presencia de endometriosis, adherencias u otros hallazgos, comprobar la factibilidad técnica del proceder, y para descartar la presencia de alguna patología asociada. Se realiza la colocación del manipulador uterino de Clermont Ferrandbajo visión laparoscópica, y se comienza la disección mediante el uso de la electrocoagulación bipolar y tijera, alternando la entrada a la cavidad por el canal de trabajo del laparoscopio (Fig. 1). Se procede la disección de la misma manera que la técnica de histerectomía laparoscópica ya estandarizada, comenzando por ambos ligamentos redondos, trompas, pedículos ováricos y ligamento ancho, se diseca el peritoneo, y se separa la vejiga, completando la disección con una torunda y/o disección con filo cuando existen adherencias firmes, se identifican ambos uréteres y se continúa la disección alejada de la zona. Posteriormente, se realiza la disección del peritoneo posterior y ambos ligamentos úterosacros. Se identifican, disecan y electrocoagulan los vasos uterinos con pinza bipolar. Aunque este fue el método utilizado por nosotros, la hemostasia puede realizarse también mediante ligadura con clips, suturas, o bisturí armónico.
Mediante la manipulación del elevador uterino se muestra la proyección de la vagina en su pared anterior y se abre esta utilizando las tijeras o hook. Se continúa la apertura de la vagina, alternando el corte con la hemostasia para evitar el sangrado de los vasos cérvico-vaginales. Una vez completada esta maniobra, se extrae el útero y se coloca un dispositivo para evitar la fuga de CO2 a través de la vagina. Se realiza aspiración cuidadosa y lavado de la cavidad para luego fijar ambas caras de la vagina mediante sutura intracorpórea a ambos ligamentos útero-sacros y cardinales, utilizándose un portaagujas por el canal de trabajo (Fig. 2). Se comprueba hemostasia mediante irrigación de la pelvis con solución salina y se aspira la cavidad. Se extrae el trócar, previa desuflación con evacuación del CO2. Por último, se cierra la aponeurosis umbilical y la incisión de piel.
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